Tularémie en France : 433 cas en dix ans

En France, la tularémie, zoonose due à la bactérie Francisella tularensis biovar holarctica, est généralement moins grave que l'infection due à F. tularensis biovar tularensis présente en Amérique du Nord. La présentation clinique est liée à la voie d'infection, avec des symptômes locaux au point d'entrée de la bactérie.

La plus fréquente est un ulcère suivant l'inoculation de la bactérie, associé à une adénopathie locale. La symptomatologie peut être limitée à cette adénopathie lorsque la lésion est passée inaperçue. En cas d'inhalation de la bactérie, une pneumonie peut survenir, avec hypertrophie des ganglions médiastinaux. La tularémie oropharyngée, associée à des adénopathies de la sphère ORL, survient après ingestion de la bactérie. La forme oculo-ganglionnaire (infection des paupières et des autres structures périorbitaires) est transmise par aérosol ou contact avec des doigts contaminés.

Déclaration obligatoire depuis 2002

Depuis octobre 2002, la tularémie fait partie des maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

Le bilan de la surveillance de la tularémie en France de 2002 à 2012, effectué par l'Institut de veille sanitaire, fait état de 433 cas, dont 2 mortels chez des personnes présentant des maladies sous-jacentes graves (incidence annuelle moyenne : 0,07 cas pour 100 000 habitants). La plupart des cas (395) étaient sporadiques, tandis que les autres appartenaient à l'un des dix clusters identifiés (deux contamination de laboratoire, trois en plein air, quatre liés à un aliment à base de lièvre, un d'origine inconnue). L'âge médian des malades est 49 ans (2 à 95 ans) et le sex ratio homme-femme est de 1,8.

La surveillance vise à détecter précocement toute infection qui pourrait être liée au bioterrorisme et à connaître l'évolution de la maladie. Elle est effectuée par l'analyse des souches et des échantillons biologiques de patients par le centre national de référence pour F. tularensis.

Surtout des formes ganglionnaires et ulcéroganglionnaires

Les présentations cliniques les plus fréquentes sont la tularémie ganglionnaire (46 %) et ulcéroganglionnaire (26 %). Les formes typhoïdique (10 %), pulmonaire (10 %), oropharyngée (6 %) et oculoganglionnaire (2 %) sont plus rares. Trois patients ont présenté une encéphalite. Les autres présentations rares sont un érythème noueux chez trois patients et une pneumonie lobaire au décours d'une noyade.

Cent quatre vingt huit (43 %) patients ont été hospitalisés. Au moment de la notification, l'évolution de la maladie était favorable pour 211 cas (49 %) ; 20 patients présentaient des complications : abcès ganglionnaire, pulmonaire ou palpébral, érysipèle, parotidite, labyrinthite.

Une profession susceptible de les exposer à des animaux réservoirs de Francisella ou à un environnement contaminé par des animaux était exercée par 18 % des patients : agriculteur/éleveur, forestier, boucher/cuisinier, biologiste et technicien de laboratoire de biologie médicale, vétérinaire/infirmière vétérinaire, maraîcher, paysagiste, vigneron, employé d'animalerie, équarrisseur, moniteur d'équitation, vendeur de matériel agricole.

Des morsures de tiques sont rapportées par 82 patients (19 %). Des contacts directs avec des animaux dans un contexte non professionnel sont rapportés par 311 (72 %) cas. Les animaux les plus fréquemment cités sont les lièvres pour 179 patients (41 %) et les rongeurs pour 42 patients (10 %).

L'exposition à risque la plus fréquemment rapportée par les patients est la pratique de loisirs de plein air exposant à des aérosols de poussière (50 %) comme le jardinage, le jogging ou le VTT. Dix-neuf patients (4 %) ne rapportent aucune situation à risque.

Douze cas(3 %)ont été considérés comme des cas importés en raison d'un voyage à l'étranger le mois précédant les symptômes, au cours duquel une exposition à risque a été rapportée.

Partout sauf en Corse

De nombreux animaux (arthropodes, oiseaux, rongeurs, lagomorphes, carnivores, ruminants) peuvent porter Francisella. Différents cycles épidémiologiques existent dans les différents environnements. Tous les animaux ne jouent pas un rôle significatif dans la transmission de la bactérie aux humains.

La tendance globale du nombre de cas sporadiques suggère une augmentation progressive du nombre de notifications depuis le début de la surveillance, sauf pendant l'hiver 2007/2008, où un pic soudain de cas a été enregistré. Il est survenu en même temps chez les lièvres.

Les cas sont notifiés dans toute la France sauf en Corse, avec les incidences les plus élevées en Poitou-Charentes (0,32 cas/an/100 000 habitants), en région Centre (0,18 cas/an/100 000 habitants), en Alsace (0,17 cas/an/100 000 habitants) et en Champagne-Ardenne (0,16 cas/an/100 000 habitants). Ils surviennent surtout en automne et en hiver.

Pendant la saison de chasse

Le sexe et l'âge ne diffèrent pas dans les quatre principaux groupes d'exposition (lièvres, tiques, profession et loisirs d'extérieur).

Les présentations systémiques de la maladie (tularémie pulmonaire et typhoïdique) sont plus fréquentes chez les patients exposés lors d'une activité extérieure de loisir (34 %) ou par leur profession (29 %) que chez ceux exposés à une morsure de tique (14 %) ou à un contact avec un lièvre (11 %).

Les tularémies ganglionnaires et ulcéroganglionnaires sont plus fréquentes chez les patients mordus par des tiques (86 %) ou en contact avec des lièvres (81 %) que chez ceux dont la contamination est présumée liée à un loisir extérieur (57 %) ou une activité professionnelle (61 %).

Les contamination les plus probablement liées aux lièvres surviennent pendant la saison de chasse (de septembre à février) et celles les plus probablement liées aux tiques, au printemps et en été. Les contaminations les plus probablement liées aux activités professionnelles et de loisir ont lieu toute l'année.

Le nombre de cas est sous-estimé

La durée médiane entre l'apparition des symptômes et le diagnostic est de 24 jours (1 à 254 jours) et 19 jours du diagnostic à la notification (0 à 470 jours).

La faible incidence de la tularémie rapportée en France suggère que la moyenne annuelle de 40 cas notifié sous-estime le nombre réel. Certains médecins ignorent probablement que la maladie est notifiable en raison de sa rareté. La présentation clinique pouvant être non spécifique, spécialement pour les formes pulmonaires et typhoïdiques, certaines infections peuvent ne pas être diagnostiquées.

Alors que les piqûres de moustiques sont une source majeure d'infection en Suède ainsi que le contact avec des animaux aquatiques (en Espagne, des écrevisses ont été responsables d'un grand nombre de cas), ceci n'apparaît pas en France.

Le système de surveillance a démontré sa capacité à détecter des événements inhabituels en identifiant 10 épisodes de cas groupés et une épidémie d'ampleur nationale en 2007/2008. Pour les épisodes de cas groupés, l'investigation a rapidement permis d'éliminer l'hypothèse d'une origine malveillante de la contamination.

Les auteurs de l'étude soulignent que des efforts doivent être faits pour sensibiliser les médecins à la maladie et aux outils diagnostiques. Les chasseurs doivent être incités à porter des gants pour dépouiller le gibier et les personnes exposées aux tiques, à porter des pantalons lors d'activités d'extérieur et à s'examiner pour pouvoir enlever les tiques au plus vite.

Source : Eurosurveillance, 13 novembre 2014.