Revue détaillée des nouvelles recommandations sanitaires 2014 aux voyageurs
La version 2014 des recommandations sanitaires aux voyageurs a été récemmentpubliée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 16-17 du 3 juin 2014. Elle comporte 51 pages, contre 28 précédemment, avec une présentation plus aérée.Cet article est une revue détaillée et commentée de ces nouvelles recommandations.
Les recommandations visant à prévenir les risques sanitaires pour les personnes effectuant des voyages hors métropole sont mises à jour annuellement par le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importation du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Par rapport à la version 2013, la version 2014 des recommandations sanitaires aux voyageurs est marquée par l'importance toute particulière accordée à la prévention des maladies infectieuses d'importation, c'est-à-dire de maladies contractées dans les régions éloignées, souvent tropicales, où elles sévissent, et qui se déclarent au retour sur le territoire métropolitain où elles peuvent se disséminer et s'implanter.
Ce risque d'épidémies nouvelles ou d'implantation durable d'agents infectieux « exotiques » est aujourd'hui illustré par de nombreux exemples. Il recouvre à l'évidence des arboviroses comme la dengue et le chikungunya, mais aussi le virus Zika, dont la transmission est à présent possible dans notre pays en raison de l'installation et de l'extension du moustique Aedes albopictus. Il s'étend à des virus à transmission respiratoire, comme les virus de grippe aviaires A(H5N1) et A(H7N9) (on peut y ajouter le virus H8N10 responsable de quelques cas humains en Chine en 2013 - NDR) ou le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV), observé pour la première fois en 2012 en Arabie Saoudite. Le virus de la rage, dont nos populations de carnivores domestiques ou sauvages ont été débarrassées, continue de faire des milliers de victimes dans le monde et peut être réintroduit par l'importation frauduleuse d'animaux infectés. Des bactéries, devenues résistantes à plusieurs voire à tous les antibiotiques efficaces pour les combattre, peuvent également être transportées par des individus se sachant infectés ou pas, parfois contaminés au cours de séjours en milieu hospitalier. Ce risque justifie, depuis 2013, une recommandation de dépistage systématique chez tout sujet hospitalisé à l'étranger dans l'année ayant précédé une hospitalisation en France.
La prise en compte renforcée des maladies d'importation justifie l'addition d'un 13ème chapitre au document, dont le plan reste par ailleurs inchangé par rapport à la version de 2013. L'importance prise par ces pathologies est l'occasion de rappeler que les vaccinations restent un moyen efficace et indispensable pour la prévention des maladies infectieuses et de leur extension, au coté de l'hygiène et de la chimioprophylaxie.
Les recommandations sanitaires 2014 accordent par ailleurs une place croissante aux maladies des voyages non infectieuses, que certaines mesures peuvent prévenir. La prévention s'étend désormais aux maladies thromboemboliques.
Plusieurs changements sont intervenus tout au long de cette nouvelle version.
1. Vaccinations
En introduction, il est à présent indiqué que, au coté des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche, dont la mise à jour, conforme au calendrier vaccinal national, doit être effectuée chez le voyageur, l'attention doit également se porter sur la vaccination contre la rougeole. Les vaccinations qui peuvent être utiles aux voyageurs restent ensuite présentées par ordre alphabétique et quelques changements interviennent par rapport à la version 2013.
Encéphalite japonaise : les circonstances dans lesquelles le vaccin Ixiaro peut-être proposé, dès l'âge de 2 mois, sont précisées. Elles incluent à présent les séjours en zone d'endémie même de courte durée, si l'exposition au milieu extérieur est importante, en particulier dans des zones rurales, et toute situation jugée à risque par le médecin vaccinateur. Le nord de l'Australie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'Indonésie, le Timor Oriental et les Philippines font cette année partie des zones de risque confirmées. Il est rappelé que pour les enfants de 2 mois à 3 ans, les deux premières injections à J0 et J28 doivent être effectuées avec 0,25 ml de vaccin (1/2 dose).
Fièvre jaune : le vaccin, obligatoire en Guyane et dans de nombreux pays, est à présent disponible dans les centres de vaccination antiamarile désignés par les Agences régionales de santé. En l'absence de modification du Règlement sanitaire international, la durée de validité de la vaccination antiamarile reste actuellement fixée à 10 ans, avec nécessité de rappel au-delà, tout particulièrement pour les personnes pouvant présenter une réponse immunitaire réduite.
Fièvre typhoïde : les indications du vaccin ne sont pas modifiées, mais il est précisé qu'en cas de stocks insuffisants, celui-ci peut se trouver réservé aux centres de vaccination antiamarile désignés par les Agences régionales de santé.
Hépatite A : l'existence de deux vaccins pédiatriques, dosés à 80 unités (Avaxim) ou à 720 unités (Havrix), est mentionnée, pour une utilisation de 1 à 15 ans révolus.
Hépatite B : un schéma de vaccination accéléré reste applicable chez l'adulte en cas de départ imminent (3 injections de vaccin en 21 jours avec rappel au bout d'un an, au lieu de 2 injections espacées d'un mois et 3ème injection 6 mois après la 1ère). Ce schéma n'est plus proposé pour l'enfant.
Infections invasives à méningocoques : pour les personnes se rendant en zone d'endémie, ou pouvant se trouver en contact étroit et prolongé avec la population en cours d'épidémie dues aux méningocoques de groupe A ou C, les indications des vaccins A+C et C conjugué sont limitées aux nourrissions de 6 à 12 mois et de 2 à 12 mois, respectivement. Pour les personnes âgées de plus de 12 mois, comme pour les personnes se rendant en zone d'endémie pour y exercer des activités médicales ou travailler au contact de réfugiés, c'est le vaccin conjugué ACYW qui est recommandé dans tous les cas. Le vaccin dirigé contre les méningocoques du groupe B (Bexsero) ne concerne pas spécifiquement les voyageurs.
Rotavirus : ce vaccin fait son apparition parmi les vaccins des voyages. Il est recommandé chez les enfants de moins de 6 mois, particulièrement exposés au risque de gastroentérite. Cette nouvelle recommandation est prise en compte par le système expert de MedecineDesVoyages.net.
2. Paludisme
Le nombre de cas de paludisme importés a augmenté de 14 % en 2013 par rapport à 2012. Les contaminations se sont produites à nouveau majoritairement en Afrique sub-saharienne, elles ont concerné surtout des sujets d'origine africaine (80 %). Plasmodium falciparum est le parasite responsable dans 88 % des cas. Depuis la diminution observée en 2011, les cas en provenance des Comores se maintiennent à un taux bas, autour de 50. On remarque par contre une augmentation importante des cas venus de Côte d'Ivoire (+ 25 %) et surtout du Cameroun (+ 93 %).
Bien que le nombre et la proportion des formes graves parmi les formes observées ait augmenté en 2013 (267 et 12,6 %, respectivement, au lieu de 198 et 10,7 % en 2012), la létalité (c'est-à-dire la proportion de décès parmi les cas) est restée stable, à 0,46 % de l'ensemble des cas.
Comme 2012, 2013 est marquée par une forte proportion d'isolats de P. falciparum porteurs d'une triple mutation du gène pfdhfr, résistants à plusieurs antipaludiques, dont le proguanil. On a observé de rares cas de chimiorésistance à la méfloquine, et quelques échecs de traitement curatif par les associations atovaquoneproguanil et à artéméther-luméfantrine. En raison de la longueur de la demi-vie des molécules, ils ont conduit à recommander des contrôles parasitologiques tardifs, à J28 post-cure.
De nouveaux cas d'infection par Plasmodium knowlesi, un parasite du singe endémique dans le sud-est asiatique, ont été diagnostiqués chez des voyageurs de retour de ces régions. Ils restent rares (12 cas depuis 2008), mais ils sont potentiellement graves, voire mortels. On vient de découvrir d'autre part que les isolats de P. knowlesi pouvaient présenter une sensibilité réduite à la chloroquine et à la méfloquine.
Il y a peu de nouveautés concernant les antipaludiques. L'information sur les troubles neuropsychiatriques pouvant résulter de la prise de méfloquine a toutefois été renforcée, à l'intention des professionnels de santé et des patients ; une carte de surveillance patient a été mise en place.
3. Risques liés aux arthropodes
La prise en compte de ce risque visait les "destinations tropicales" dans la version 2013 des recommandations. En 2014, elle vise toutes les "destinations à climat chaud ou tropical", tant il est vrai que les aires de répartition des arthropodes vecteurs de maladies, particulièrement les moustiques, ne cessent de s'étendre. A coté des mesures de protection qu'ils doivent adopter pour eux-mêmes, il est recommandé aux voyageurs de ne pas favoriser les collections d'eau dans leur environnement, afin de limiter la multiplication des insectes.
Dans le tableau 10 qui présente l'efficacité relative des moyens de prévention contre les piqures de moustiques, ces moyens sont à présent présentés par ordre décroissant d'efficacité. On remarquera que si l'efficacité des moustiquaires imprégnées d'insecticide contre les moustiques vecteurs de la dengue et du chikungunya est indiquée moyenne (++), c'est qu'il s'agit de moustiquaires utilisées en période nocturne (à la différence des moustiquaires de poussette), alors que les moustiques en question, du genre Aedes, piquent de préférence le jour.
Le voyageur peut imprégner lui-même sa moustiquaire avec un insecticide. Seule une préparation à base de perméthrine est à présent disponible en pharmacie.
Quelques changements sont intervenus dans les listes de produits répulsifs et insecticides disponibles. Le lecteur est invité à les consulter dans le document d'origine.
4. Diarrhée du voyageur et autres risques liés à l'alimentation
Le chapitre comporte peu de changements. Il est cependant indiqué que les anti-diarrhéiques ne sont pas recommandés en première intention en cas de diarrhée glairo-sanglante ou accompagnée de fièvre élevée.
La prise d'azithromycine est indiquée dans certaines diarrhées. Les recommandations 2014 attirent l'attention du prescripteur sur le risque d'allongement de l'intervalle QT qui doit être pris en compte chez certains patients, car il peut traduire l'existence d'un trouble du rythme parfois grave.
5. Transports
Transport aérien : il induit le doublement du risque de thrombose veineuse. Pour cette raison, le port d'une contention élastique arrivant à mi-cuisse (plus confortable que sous le genou) est maintenant recommandé chez tout voyageur qui ne quitte pas sa place lors de vols de plus de 6 heures.
Transport maritime : à coté des médicaments comme les antihistaminiques de première génération et de la scopolamine, le gingembre pourrait se montrer efficace contre le mal des transports.
6. Environnement
Baignades : l'attention est attirée, quel que soit le lieu de la baignade, sur les risques d'hydrocution et d'infections diverses (gastro-entérites, dermatites, otites, conjonctivites, infections respiratoires).
7. Précautions en fonction des personnes
Le recueil 2014 des recommandations aux voyageurs déconseille le voyage avec des nourrissons en conditions précaires dans les pays tropicaux.
Personnes se rendant à un grand rassemblement, type pèlerinage en Arabie Saoudite : les règles de prévention présentées s'appliquent à tous les rassemblements en France et à l'étranger, même si les pèlerinages en Arabie saoudite présentent des caractères particuliers (fréquentation très élevée, chaleur, fatigue imposée par les rituels, risque d'infection par le MERS-CoV).
8. Trousse à pharmacie
Il est recommandée qu'elle contienne des sels de réhydratation pouvant servir à tous les voyageurs, et non pas seulement les sachets de réhydratation type Unicef pour enfants.
9. Retour de voyage et santé publique : savoir reconnaitre les situations à risque et savoir alerter
Ce chapitre est nouveau et souligne l'importance à accorder au risque d'importation de maladies. Quelques infections émergentes sont susceptibles d'être ramenées par des voyageurs et de diffuser ensuite en population générale, sur le territoire national métropolitain ou ultramarin. C'est également le cas de nuisibles, comme les punaises de lit. Un dispositif a été mis en place par les Agences régionales de santé (ARS) pour permettre un signalement rapide, à tout moment, des pathologies présentant un risque de diffusion. Il s'agit des Cellules de veille, d'alerte et de gestion sanitaire (CVAGS), accessibles aux professionnels de santé, aux établissements de santé et au public sur des lignes de téléphone et télécopie dédiées ou par messagerie électronique sur les sites des ARS. Plusieurs infections sont particulièrement visées par ce dispositif :
Les infections respiratoires émergentes : il s'agit des nouvelles formes de grippe dues aux virus aviaires A(H5N1) et A(H7N9) mais aussi des grippes saisonnières, et des infections par des coronavirus tels que celui du SRAS, qui semble ne plus circuler, ou le MERS-CoV, qui continue de se transmettre dans la péninsule arabique.
Concernant la dissémination du MERS-CoV, des observateurs américains se sont inquiétés récemment du rôle que pourraient jouer des médecins et infirmières venus de différents pays étrangers pour travailler quelques mois dans les établissements de soin d'Arabie saoudite, attirés par les salaires élevés qui y sont offerts, et qui retournent dans leurs pays d'origine sans dépistage - NDR.
Les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) : il s'agit surtout pour la France des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG). Les EPC, encore rares en France, sont devenues résistantes aux carbapénèmes (imipénème, méropénème, ertapénème), déjà considérés comme des traitements de dernier recours. Depuis 2009, l'Institut de veille sanitaire (InVS) a observé une augmentation du nombre d'épisodes dans lesquels ces bactéries sont impliquées. Cette évolution, dans laquelle les hospitalisations subies dans des pays étrangers et la pratique du "tourisme médical" jouent à l'évidence un rôle, concerne plusieurs pays où elle est jugée préoccupante.
Les ERG ont émergé dans les années 1980, avec des résistances à la vancomycine et à la teicoplanine. L'espèce la plus souvent rencontrée est Enterococcus faecium, dont plusieurs pays européens ont rapporté l'isolement. En France, les signalements ont diminué en 2009 et la situation parait sous contrôle, mais la vigilance reste nécessaire.
La tuberculose multirésistante : il est rare qu'un voyageur contracte une tuberculose lors d'un séjour. Cependant, les visites rendues à des proches ou des parents infectés peuvent être contaminantes. Le risque est plus élevé pour des personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies : porteurs du VIH, enfants de moins de 5 ans, diabétiques, malades sous corticothérapie. De plus en plus d'infections sont dues à des souches de Mycobacterium tuberculosis porteuses de résistances plus ou moins étendues aux antituberculeux (souches MDR et XDR, voire TDR lorsque la résistance concerne toutes les molécules utilisables). Cette évolution est la conséquence de traitements insuffisants ou incomplets (peut-être aussi de l'utilisation de produits contrefaits – NDR) qui sélectionnent des bactéries résistantes et permettent leur dissémination. On rencontre à présent des souches résistantes sur la totalité des continents africain et asiatique, Proche et Moyen-Orient inclus, en Amérique Centrale et du Sud, en Europe Centrale et de l'Est, et dans plusieurs pays de l'Union Européenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal et Roumanie.
En France, les cas de tuberculose font l'objet d'une déclaration obligatoire depuis 1964. Les notifications sont adressées par les cliniciens ou les laboratoires à l'ARS dont ils dépendent, qui informe à son tour les Centres de lutte antituberculeuse (CLAT) chargés de mener les investigations autour des cas.
Arboviroses : chikungunya, dengue, Zika. Ces trois virus sont transmis par des moustiques du genre Aedes qui étendent leur présence sur tous les continents, à l'exception des pôles. Il existe donc un risque de transmission locale dans de nombreux pays si des voyageurs s'y présentent en période de virémie. La dengue est endémique depuis les années 1950 dans toutes les régions tropicales et sub-tropicales du globe, où elle menace des populations de plus en plus nombreuses. Chikungunya, qui n'était connu qu'en Afrique équatoriale et en Asie du Sud-est jusqu'au début du XXIème siècle, a depuis gagné La Réunion en 2005, puis les Caraïbes et la Guyane en 2013. Il a été responsable d'une épidémie en Italie en 2007, et de 2 cas autochtones en France en 2010. Jusqu'en 2007, le virus Zika était un arbovirus mineur, limité à l'Afrique et rarement associé à des atteintes cliniques. Il a alors été responsable d'une épidémie sur l'île de Yap (Micronésie), avec des tableaux ressemblant à ceux de la dengue : syndrome fébrile accompagné de céphalées, douleurs rétro-orbitaires, exanthème maculo-papulaire, arthralgies. Depuis, il a atteint la Polynésie (2013), la Nouvelle Calédonie (2014), les îles de Pacques et Cook. Plusieurs cas ont été importés au Japon, en Norvège, en Australie et en France. On craint à présent que le virus Zika ne parvienne à se transmettre localement partout où le moustique Aedes albopictus ou d'autres aèdes se sont répandus. Pour l'heure, malgré les efforts entrepris, il n'existe pas de vaccin contre ces 3 virus, et la prévention repose uniquement sur les mesures de protection et de lutte contre les moustiques.
Fièvre hémorragique virale Ebola : ce virus redoutable isolé pour la première fois en 1976 au Zaïre et au Soudan est actuellement responsable d'une épidémie qui se prolonge en Afrique de l'Ouest (Guinée, Liberia, Sierra Leone). La procédure à suivre pour toute personne revenant de ces zones d'épidémie et présentant des signes évocateurs a été publiée par le HCSP en avril 2014.
Rage : l'importation illégale de chats ou chiens est la cause de la quasi-totalité des cas de rage observés en France depuis plusieurs années. Cette importation est strictement réglementée : elle est interdite et sévèrement sanctionnée pour les animaux dont le commerce n'est pas autorisé et dont le statut sanitaire et vaccinal ne fait pas l'objet d'un document officiel. Tout professionnel de santé qui suspecte ou diagnostique un cas de rage doit en informer l'ARS dont il dépend dans les plus brefs délais, afin que soient prises les mesures individuelles et collectives et menées les investigations qui s'imposent.
Punaises de lit : ces insectes piqueurs et hématophages qui colonisent la literie et les vêtements ne véhiculent aucune maladie connue mais ils représentent une nuisance considérable. Chaque individu est capable de piquer 100 fois par nuit, sur une période de 14 jours environ. Les punaises présentes dans des lieux de passage (hôtels, moyens de transport collectif, bateaux de croisière) peuvent être véhiculées par les personnes ou dans leurs bagages et effets personnels (brosses à cheveux) et coloniser ainsi de nouveaux environnements. En cas de doute avant le retour vers le pays d'origine, on peut procéder à la destruction des insectes en isolant les bagages dans des sacs plastiques et en les traitant à la perméthrine. Les vêtements sont ensuite lavés à 60° puis séchés dans un sèche-linge pendant 15 à 20 minutes. En cas d'infestation au domicile, l'intervention d'un professionnel peut être nécessaire.
Pour des informations plus complètes et détaillées, les lecteurs sont invités à se reporter sur le numéro du BEH dédié à ces recommandations. Ils y trouveront plusieurs tableaux et illustrations, ainsi que les références de documents venant compléter les éléments présentés.
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